Madde 16 — Sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanma şartları
MADDE 16 – (1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanabilmeleri için;
a) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri (Ek ibare:RG-10/11/2017-30236)(6)ile aynı maddenin on ikinci, on üçüncü ve on dördüncü fıkraları hariç genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması,
b) Kanunun ek 5 inci ve ek 6 ncı maddesi kapsamındaki sigortalılar, Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi ile (g) bendine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki bentte sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 28/7/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirilenlerden tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç altmış günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
c) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (d) bentlerine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin (a) bendinde sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
ç) Kanunun 60 ıncı maddesinin yedinci fıkrasına göre genel sağlık sigortalısı sayılanların, (c) bendinde sayılan şartlarla birlikte, bir öğretim dönemine ilişkin genel sağlık sigortası primlerinin tamamını tescil tarihinden itibaren bir ay içinde ödemeleri
şarttır.
(2) Ancak;
a) 18 yaşını doldurmamış kişilere sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,
b) Acil hâllerde sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri,
c) Sağlık Bakanlığınca duyurulan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar listesinde yer alan hastalık tespit edilen kişilere, sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri,
ç) İş kazasına ve meslek hastalığına uğrayan kişilerin bu durumlarının belgelenmesi koşuluyla bu durumlarına ilişkin sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,
d) Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi gereği sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,
e) Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi gereği analık hâli nedeni ile sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,
f) Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişilere sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,
g) Kanunun 75 inci maddesinde sayılan afet ve savaş hâli ile grev ve lokavt hâllerinde sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri,
ile bu sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasında birinci fıkrada sayılan hükümlerin yerine getirilmesi şartı aranmaz.
(3) İkinci fıkrada belirtilen 18 yaşını doldurmamış kişiler hariç olmak üzere, diğer istisnalar nedeniyle sağlık hizmetinin ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarının birinci fıkrada belirtilen şartlara bakılmaksızın Kurumca finansmanının sağlanabilmesi için, söz konusu istisnaların belgelenmesi ya da tıbben tespit edilmiş olması şarttır. Söz konusu belgelendirmenin ya da tıbbî tespitin hastanın sağlık hizmeti sunucusuna başvurusundan sonra yapılmış olması hâlinde de birinci fıkrada belirtilen şartlar aranmaz.
(4) Birinci fıkrada belirtilen otuz günlük prim ödeme süresinin hesabında, genel sağlık sigortalısının tescil tarihinden itibaren otuz gün dolmadan prim tutarını ödemiş olması, birinci fıkranın (a) bendinde belirtilen otuz günlük sürenin dolduğu şeklinde uygulanamaz.
(5) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı sayılanlardan ilgili kanunları gereğince kullandıkları aylıksız izin sürelerinin bitiminden sonra göreve başlayanlarda otuz günlük prim gün sayısı şartı aranmaz.
(6) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların aynı ay içinde zorunlu sigorta kapsamında prim ödeme gün sayısı bulunması durumunda, ayın kalan günleri için isteğe bağlı sigorta gün sayısı kadar genel sağlık sigortası primi ödemeleri hâlinde sağlık hizmetlerinden ve yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlandırılır.
(7) Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların, genel sağlık sigortalısı olduğu tarihten itibaren otuz gün içinde sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için bu maddenin birinci fıkrasının (a) bendindeki prim gün sayısı aranmaz.
(8) Kanunun 60 ıncı maddesi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların;
a) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentlerinde belirtilenlerden sigortalılıkları sona ermeyenler hariç olmak üzere herhangi bir sebeple silah altına alınan sigortalının askerlikte geçen hizmet süresi,
b) Hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre,
c) İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süre,
d) Sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hâllerinde geçen süre,
sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz günün hesabında dikkate alınmaz.
(9) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar, zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin genel sağlık sigortalılığının sona erdiği tarihten geriye doğru bir yıl içinde doksan günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, on güne ilaveten doksan gün süreyle daha genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
(10) Kanunun 60 ıncı maddesinde belirtilen genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi hâlinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.
(11) Sağlık hizmeti sunucusuna başvurulduğu tarihte; kısa ve uzun vadeli sigorta primleri dâhil genel sağlık sigortası prim borcunun olup olmadığının belirlenmesinde ödeme vadesi dolmamış prim borçları dikkate alınmaz. Prim borcu ile gecikme cezası, gecikme zammı ve faiz borcu bulunması nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlandırılmayanlar, söz konusu borcu sağlık hizmeti sunucusuna başvuru tarihinden sonraki bir tarihte ödemiş olsa dahi, borcun yatırıldığı tarihe kadar yapılan sağlık hizmeti giderleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca ödenmez.
(12) Kamu idarelerinin özel mevzuatlarında öngörülen usule uygun olarak Kanunun 66 ncı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre sürekli görevle yurt dışına gönderilen genel sağlık sigortalısının görev süresince yurt dışında birlikte bulunmaları şartıyla, aylıksız izinli olan veya aylıksız izin süresini borçlanan, Kanunun geçici 4 üncü maddesi kapsamında isteğe bağlı iştirakçi olan, sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında kendi adına gelir veya aylık bağlanan eşleri ile yetim aylığı alan çocukları yurt dışına çıktıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılır.
(13) (Ek:RG-10/11/2017-30236)(6)Kanunun 60 ıncı maddesinin on ikinci fıkrası kapsamındaki genel sağlık sigortalılığı sona erenler, terhis tarihinden itibaren 30 gün süreyle sağlık hizmetlerinden yararlanırlar.
(14) (Ek:RG-10/11/2017-30236)(6)Kanunun ek 13 üncü maddesinde sayılan kişilerden talep ederek genel sağlık sigortalısı olanların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucusuna başvurdukları tarihte 28/7/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır.
(15) (Ek:RG-10/11/2017-30236)(7)Kanunun ek 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde belirtilenler için Kanunun 67 nci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen 30 gün prim ödeme şartı 120 gün olarak uygulanır.